Quando um equipamento falha após uma intervenção de manutenção, a investigação costuma começar pelo componente trocado ou pelo processo executado. Mas identificar exatamente onde o erro aconteceu e por que é mais difícil do que parece. E muitas vezes, o problema está em como o procedimento foi executado.
Não são incomuns falhas de equipamentos com origem em um erro durante a manutenção. Esse erro pode ser uma troca de peça errada, uma etapa pulada, uma sequência invertida, até falta de reaperto. Cada um desses desvios carrega um risco real de retrabalho, dano ao ativo ou, em casos mais graves, acidentes com o time.
O Procedimento Operacional Padrão (POP) existe exatamente para reduzir essa variabilidade. Mas na prática, muitos POPs não cumprem essa função. Ficam arquivados em pastas de rede, são escritos de forma genérica ou simplesmente não acompanham o técnico no chão de fábrica.
Este artigo explora quais são os tipos de erro humano que mais afetam a manutenção industrial, por que os POPs costumam falhar antes de prevenir falhas e como construir um procedimento que realmente funciona quando se está cara a cara com o ativo.
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Tipos de erro humano na manutenção industrial
Para encontrar uma solução, é importante entender o problema com precisão.
Um “erro humano” não é uma categoria única. Na manutenção industrial, ele se manifesta de formas distintas, e cada tipo tem causas e pontos de prevenção diferentes:
Erro de execução
É o erro mais visível e provavelmente o mais estudado. Ele acontece quando o técnico sabe o que precisa fazer, mas executa de forma incorreta: torque fora da especificação, sequência de montagem invertida, aplicação de lubrificante errado, peça instalada na orientação errada.
E nem sempre a causa é descuido ou falta de atenção pura. Na maioria das vezes, o erro de execução surge de procedimentos ambíguos, pressão de tempo, interrupções durante a tarefa ou simples ausência de referência técnica no momento da intervenção.
Erro de decisão
Este tipo ocorre quando o técnico identifica corretamente a situação, mas toma a decisão errada sobre como agir. Esse é o caso quando um técnico avalia que o desvio encontrado é aceitável e decide prosseguir sem intervir, ou define o diagnóstico com base em experiências anteriores sem considerar que aquele ativo tem um histórico diferente.
O erro de decisão é particularmente difícil de prevenir porque envolve julgamento e escolha. E sem um critério definido explícito, o julgamento é variável por natureza. Dois técnicos igualmente competentes podem tomar decisões opostas diante da mesma situação se não houver um parâmetro claro definindo o que é aceitável e o que exige intervenção adicional.
Erro de omissão
É o erro silencioso. Uma etapa não foi executada, uma verificação foi pulada, um registro não foi feito. Muitas vezes a omissão não é intencional: o técnico acreditou que a etapa não era necessária naquele contexto, foi interrompido e perdeu o fio da execução, ou simplesmente não tinha clareza de que aquela ação era obrigatória.
O agravante do erro de omissão é que ele frequentemente não gera um sintoma imediato. Afinal, muitas vezes, a peça encaixa, o equipamento liga e parece voltar a funcionar normalmente. O efeito aparece dias ou semanas depois, já desconectado da causa original, o que dificulta a análise e repete o ciclo.
Por que a maioria dos POPs não reduz falha humana
Existe um paradoxo curioso nas plantas industriais. Boa parte delas já tem POPs. Mesmo assim, erros de execução, decisão e omissão continuam aparecendo com regularidade.
O problema, na maioria dos casos, está na qualidade do procedimento que já existe:
São escritos pensando em auditoria
Muitos POPs existem principalmente para satisfazer requisitos de ISO, auditorias internas ou exigências de certificação. São documentos completos no papel, mas produzidos por profissionais que não executam a tarefa. São validados por outros que não estão no campo e, na melhor das hipóteses, lidos pelos técnicos uma vez durante o treinamento inicial.
Quando o POP existe para demonstrar conformidade e não para orientar a execução, ele perde sua função principal. O técnico experiente age com base na memória. O inexperiente age com base na orientação do técnico experiente. E assim, a variabilidade continua exatamente onde estava.
Não estão vinculados aos modos de falha conhecidos
Um bom procedimento deveria ser construído a partir do histórico real de falhas daquele tipo de ativo. Quais etapas, quando mal executadas, geraram problemas? Quais condições anteriores à intervenção indicam que algo está fora do padrão? Quais desvios foram encontrados durante manutenções anteriores?
POPs genéricos ignoram esse histórico. Eles apenas escrevem as etapas corretas em condições ideais, mas não preparam o técnico para o que ele vai encontrar na realidade. Ou seja, quando aparece um desvio não previsto, ele improvisa. E improviso é exatamente o que o POP deveria eliminar.
Vivem fora do fluxo de trabalho
O local mais comum para o POP é uma pasta em rede, um arquivo em PDF impresso há dois anos ou um caderno na supervisão. Nenhum desses lugares é onde o técnico está quando está trabalhando.
Para que o procedimento reduza o erro humano, ele precisa estar disponível no momento da execução, no formato certo e com o nível de detalhe adequado para aquela etapa específica.
Um POP que não acompanha a ordem de serviço, que não está no celular do técnico ou no tablet da rota de inspeção é, na prática, um POP que não existe.
Como um bom POP ajuda na redução de erro na manutenção industrial
Um procedimento que realmente reduz falha humana não é necessariamente mais longo ou mais detalhado. É o mais inteligente. Ele deve cobrir os pontos certos, no momento certo, da forma certa.
Veja os cinco elementos que diferenciam um POP funcional de um documento de conformidade:
Pré-condições de segurança e estado do ativo
Antes de qualquer etapa de execução, o técnico precisa saber em que condição o ativo deve estar para que a intervenção aconteça com segurança e eficácia. Isso inclui procedimentos de bloqueio e etiquetagem (LOTO), estado de temperatura, pressão ou tensão e condições mínimas aceitáveis para iniciar o trabalho.
Pular essa seção é um dos erros mais comuns e mais graves. O técnico chega ao ativo e assume que as pré-condições estão corretas. Quando não estão, a intervenção começa com a falha já embutida. Um POP eficaz trata as pré-condições como obrigatórias.
Especificações técnicas
Cada etapa relevante deve ter os parâmetros técnicos explicitados: torques em N·m, folgas em milímetros, viscosidade do lubrificante, tensão de alimentação esperada, tempo de aquecimento, quantidade de produto. Não existe precisão sem referência numérica.
Procedimentos que descrevem ações sem especificações associadas delegam ao técnico uma margem de interpretação que não deveria existir. Essa diferença é onde o erro de execução entra. "Apertar com força" não é uma especificação. "Apertar com torque de 45 N·m" é.
Pontos de decisão explícitos para desvios esperados
Todo ativo tem um histórico. Certos desvios aparecem com regularidade durante manutenções: desgaste acima do esperado, vedações com folga, superfícies com oxidação pontual. O POP deve antecipar esses desvios e indicar claramente o que fazer em cada caso.
Um ponto de decisão bem estruturado funciona assim: "Se a folga do rolamento estiver acima de X mm, registrar e escalar para engenharia antes de prosseguir."
Isso elimina o improviso e o erro de decisão. O técnico não precisa julgar se aquele desvio é grave ou não, porque o procedimento já fez esse trabalho por ele.
Critérios de aceitação por etapa crítica
Nem toda etapa de uma manutenção tem o mesmo peso. Algumas são críticas: se executadas com desvio, comprometem o funcionamento seguro do ativo. Para essas etapas, o POP precisa ter critérios de aceitação explícitos que o técnico possa verificar antes de avançar.
Isso transforma a verificação em uma etapa formal, não em algo opcional. O técnico executa, verifica contra o critério e só avança se a condição estiver atendida. É uma barreira simples contra o erro de omissão nas etapas que mais importam.
Evidência de execução vinculada à OS
Um procedimento executado sem registro é um procedimento que não pode ser auditado, analisado ou melhorado. O POP eficaz define quais evidências devem ser coletadas: fotos, leituras de instrumentos, assinaturas, registros de medição.
Mais do que isso, essas evidências precisam estar vinculadas à ordem de serviço correspondente.
Isso fecha o ciclo de rastreabilidade: é possível saber exatamente quem fez o quê, quando, em qual condição e com qual resultado. Em caso de falha futura, essa trilha é o que permite identificar a origem com precisão e evitar que o mesmo erro se repita.
Monitoramento de condição como complemento do POP
Um POP bem construído reduz a variabilidade na execução. Ele padroniza o que o técnico faz, quando faz e como verifica. Mas ele tem um limite claro: o POP estrutura a intervenção, mas não tem como validar, de forma contínua, se aquela intervenção gerou o resultado esperado no ativo.
Depois que a ordem de serviço é encerrada e o equipamento volta à operação, o que acontece? A manutenção foi bem executada, mas o problema de vibração que motivou a troca de rolamento diminuiu? A temperatura do mancal voltou ao patamar esperado? O padrão de operação do equipamento está dentro do comportamento histórico normal?
Sem monitoramento contínuo, essas perguntas ficam sem resposta até a próxima inspeção programada, que pode estar semanas à frente. E se a manutenção tiver deixado um desvio residual, que pode ser um desalinhamento milimétrico ou uma falha de lubrificação sutil, esse desvio vai evoluir silenciosamente.
Por isso, o monitoramento de condição é um complemento direto do POP. Ao acompanhar continuamente os sinais do ativo, como vibração, temperatura e outros indicadores de desempenho, é possível detectar precocemente se o comportamento do equipamento mudou após a intervenção.
Como a Tractian conecta POP e monitoramento em um único fluxo
O POP estrutura a execução. O monitoramento de condição valida se ela foi eficaz. Mas para que esse loop funcione na prática, os dois precisam estar conectados ao mesmo fluxo de trabalho, e não em sistemas separados que o técnico raramente cruza.
A solução de monitoramento de condição da Tractian acompanha continuamente os sinais do ativo (vibração, temperatura, RPM e outros indicadores de desempenho) e identifica desvios antes que eles evoluam para falha.
Depois que uma intervenção é concluída e o equipamento volta à operação, o sistema já está monitorando se o comportamento voltou ao padrão esperado ou se algo ainda está fora do lugar.
Essa visibilidade contínua também muda a forma como a equipe prioriza o trabalho. Em vez de depender de inspeções periódicas para saber o estado dos ativos, o time recebe alertas no momento certo, com contexto técnico suficiente para agir com precisão.
Assim a equipe gasta menos tempo em rota e mais tempo resolvendo o que realmente importa.
Com o histórico de comportamento construído ao longo do tempo, a operação também ganha previsibilidade. Padrões de deterioração ficam visíveis antes de virarem emergência, e as decisões de manutenção passam a ser orientadas por evidência, não por suposição.
Para equipes que lidam com plantas de alta complexidade, muitos ativos críticos e pressão constante por disponibilidade, essa integração é o que separa uma gestão de manutenção madura de uma gestão que ainda apaga incêndio.
Plantas que monitoram a condição dos ativos de forma contínua reagem mais rápido, planejam melhor e quebram menos.
